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자궁경부암이란? 산전정기진찰

자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암입니다. 자궁경부암은 하루아침에 생기는 것이 아니며 암이 되기 이전인 전암단계를 상당 기간 동안 거치는 것으로 알려져 있습니다. 자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내 이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피내에만 암세포가 존재하는 자궁경부 상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하게 되고, 이 단계에서도 발견하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행하게 됩니다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행됩니다. 상피내암이란 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범이 되지 않은 상태를 말하는 것으로, 흔히 암 병기로는 0기암으로 표시합니다. 상피란 우리 몸의 가장 바깥 부분을 구성하고 있는 세포입니다. 피부나 우리 몸의 각 장기 모두 가장 바깥층에 상피가 위치하고 그 아래 부분에 기질이 위치하는데 이 상피와 기질 사이의 경계를 형성하는 부분을 기저막이라 합니다. 기저막을 침범한 경우를 침윤성 암으로 분류합니다.

자궁경부암 발생통계

자궁경부암은 전 세계 여성암의 15% 정도를 차지하고 있어 여성에게 발생하는 악성 종양 중 2위를 차지하고 있으며, 선진국보다 개발도상국에서 더 흔한 암으로 알려져 있습니다. 자궁경부암의 발생연령은 범위가 넓어서 20세에서 70세 사이에 나타날 수 있으며 자주 발생하는 연령은 45세에서 55세 사이입니다. 2002년 한국 중앙 암등록사업 보고서에 의하면 우리나라는 2002년 한 해에 3,979명의 환자가 새로 발생하는 등 서구 선진국에 비하여 아직은 높은 발생률을 보입니다. 여성에게 발생하는 전체 악성 종양 중 자궁경부암은 9.1%로, 유방암, 위암, 대장암, 갑상선암에 이어 5위를 차지하고 있으며, 그 중에 40대가 29.3%로 가장 많습니다. 한편, 통계청의 사망원인통계연보에 의하면 2005년에 암으로 사망한 여자는 총 24,104명이었으며, 이 중 자궁경부암은 1,067명으로 4.4%(여성에서 10대암의 사망률 중 8위)를 차지하였습니다. 자궁경부암은 점차 빈도가 감소하고 있는데, 그 원인은 규칙적인 암 검진으로 인하여 암으로 진행되기 전단계인 자궁경부 상피이형성증과 상피내암에서 발견되어 치료하는 경우가 상대적으로 증가하기 때문인 것으로 보고 있습니다. 여성의 주요 부위별 암 등록 건수 추이의 그래프를 보면 암의 전 단계인 자궁경부의 상피내암을 포함한 경우에는 자궁경부암이 여성의 암에서 2위를 차지하지만 상피내암을 제외시킨 자궁경부암은 5위를 차지하고 있습니다. 그러나 암 통계에 등록되지 않은 자궁경부상피이형성증까지 포함한다면 자궁경부암은 아직도 가장 중요한 여성암입니다.

원인과 위험요인

현재까지의 연구 결과에 의하면, 자궁경부암의 발생은 인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)라고 하는 바이러스 감염이 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 인유두종 바이러스는 성관계를 통해 전염되는데 자궁경부암이 있는 대부분의 여성에게 발견되며, 이것이 발견되면 자궁경부암의 발생 위험도가 10배 이상 증가한다고 알려져 있습니다. 상피내 종양의 90%는 이 바이러스에 의한 것으로 밝혀졌습니다. 지금까지 알려진 인유두종 바이러스의 종류는 대략 130여종이며, 이 중 약 40여종이 항문과 생식기 감염에 관련되어 있습니다.인유두종 바이러스는 암 발생 기전과 관련하여 고위험군(high risk group) 바이러스와 저위험군(low risk group) 바이러스로 나뉩니다. 대개는 저위험군 바이러스로 인체 표피에 사마귀를 만들며 일시적으로 지나가는 감염으로 시간이 지나면 소실되는 경우가 많습니다. 그러나 일부의 고위험군 바이러스 (HPV type 16, 18, 32, 33 등)는 지속적인 감염상태를 유지하여 자궁경부암의 전단계인 자궁경부 이형성증으로 발전하며 이 중 일부는 자궁경부암으로 진행되는 것으로 알려져 있습니다. 악성 종양 발생의 고위험군으로 구분되어 있는 HPV 16과 HPV 18은 자궁경부암의 70%에서 발견됩니다. 역학적인 연구에 의하면, 17세 이전에 일찍 성관계를 가진 여성, 여러 남성과 성관계를 가진 여성, 여러 명의 여성과 성관계를 가진 배우자를 둔 여성일수록 자궁경부암 발생률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 이는 아마도 성관계로 전파될 수 있는 인유두종바이러스에 감염될 가능성이 더 증가하기 때문일 것으로 추측됩니다. 인유두종바이러스 감염 후에 정확히 어떤 과정에 의하여 자궁경부암이 발생하는지 현재 완전히 밝혀져 있지 않으며, 이 바이러스에 감염되었다고 해서 모두 자궁경부암으로 진행하는 것은 아니기 때문에 인유두종바이러스 감염과 더불어 다른 요인들이 함께 영향을 미칠 것으로 생각되고 있습니다. 그러나 현재까지는 자궁경부암 및 전암성병변의 발생에 연관성이 있는 첫 번째 필요원인으로 인유두종 바이러스를 들고 있습니다. 그 밖에 흡연, 인체면역결핍바이러스(HIV, human immunodeficiency virus) 감염, 클라미디어(성병의 하나) 감염, 과일과 채소의 섭취가 적은 식이, 장기간 경구피임약의 사용, 출산수가 많은 경우, 낮은 사회경제 수준 등도 자궁경부암 발생의 위험요인으로 알려져 있습니다.

HPV(인유두종바이러스)백신과 자궁경부암 예방

HPV예방백신이란?

대부분의 백신이 약독화 바이러스 형태(독성약화 바이러스, attenuated form)인 반면, 인유두종바이러스는 L1 단백질에 기초한 실제 바이러스와 거의 흡사한 바이러스양입자(virus-like particle, VLP)를 이용하여 면역을 갖게 됩니다. 인유두종바이러스는 자궁경부상피내종양을 일으키게 되고 단계적인 전암성 병변을 거쳐 침윤성 암으로 발전하게 되는데 HPV 백신은 이 전암성 병변에 예방효과가 뛰어납니다. 그러나 현재 HPV백신은 100여종이 넘는 HPV의 종류 중 자궁경부암에서 가장 많이 발견되는 고위험군인 HPV 16과 18형을 예방하도록 만들어져 있습니다. 따라서, HPV 16, 18 형과 관련된 자궁경부암을 예방할 수 있으므로 전체 자궁경부암의 약 70%를 예방할 수 있을 것으로 기대됩니다. 그러므로 HPV 예방백신을 맞았다 할지라도 나머지 30%의 자궁경부암을 예방하기 위해서 정기적인 자궁경부암 검사는 꼭 받아야 합니다.

HPV백신의 접종방법

HPV 백신은 3회 근육주사합니다. 2차 접종은 1차 접종으로부터 2개월 후, 3차 접종은 2차 접종으로부터 4개월 후에 합니다. HPV 백신의 추가접종에 대해서는 권고된 바가 없으므로 현재로서는 필요하지 않습니다.

HPV백신의 접종대상

현재 권장되는 접종연령은 9-26세 이며, 가능하면 성생활이 시작되기 전에 접종하는 것이 가장 효과적입니다. 성경험이 있더라도 HPV 백신 접종으로 효과를 기대할 수 있습니다. 그러나 성경험이 있는 경우 이미 HPV에 노출되어 있을 가능성이 있으므로 그 효과는 성경험 이전에 접종하는 것보다 떨어질 수 있습니다. 남자가 HPV 백신을 맞아야 하는지는 정확히 알려져 있지 않으므로 현재로서는 권고되고 있지 않습니다. 임신부에서 HPV 백신은 특별한 부작용을 일으키지 않으나 투여는 권장되지 않습니다.

HPV백신의 부작용

지금까지 수 만 명의 여성에게 HPV 백신이 시험되었으나 심각한 부작용은 없었으며, 가장 흔한 부작용은 주사 부위의 통증입니다. 단, 장기적 안정성에 대해서는 현재 관찰 중에 있습니다.

자궁경부암 조기검진

자궁경부질 세포검사(Pap smear)

자궁경부암에 대한 조기검진의 목적은 자궁경부암의 전구질환인 자궁경부상피이형성증과 상피내암 단계에서 발견하여 간단한 치료로 환자를 완치시키고자 하는 것입니다. 자궁경부상피이형성증을 발견하기 위한 방법으로 현재까지 가장 널리 쓰이고 있는 검사는 자궁경부질세포검사입니다. 이 검사는 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격이 저렴한 매우 좋은 검사이나, 한 가지 단점이 있다면 위음성률, 즉 병변이 있는 경우에도 정상으로 판정되는 경우가 30~50%에 달한다는 점입니다. 이로 인하여 최근 인유두종바이러스(HPV) 감염의 확인, 자궁경부 촬영사진(Cervicography)등이 보조적으로 쓰이면서 그 효용성이 연구되고 있습니다. 자궁경부암 검진을 받을 수 있는 적절한 시기는 생리기간은 되도록 피하고, 생리 시작일로부터 10~ 20일 사이에 하는 것이 좋습니다. 하지만 생리기간이 아닌데 출혈이 있거나 악취가 나는 질 분비물 등의 증상이 있는 경우에는 출혈에 관계없이 검사를 해야 합니다. 주의사항으로는 검사 48~72시간 전부터 성관계, 탐폰 사용, 질 세척, 질내 약물 및 윤활제, 질내 피임약 등을 피하는 것이 좋습니다

자궁경부암 조기검진 권고안(대한산부인과학회)

HPV 백신은 3회 근육주사합니다. 2차 접종은 1차 접종으로부터 2개월 후, 3차 접종은 2차 접종으로부터 4개월 후에 합니다. HPV 백신의 추가접종에 대해서는 권고된 바가 없으므로 현재로서는 필요하지 않습니다.

검진연령: 성경험이 있거나 만 20세 이상의 모든 여성. 단, 성경험이 없을 경우에는 자궁경부암
조기검진 대상자에 포함되지 않음

검진주기: 1년 간격. 단, 진단, 치료, 추적검사의 필요성에 따라 산부인과 전문의의 판단에 의하여 조절
될 수 있음

검진방법: 자궁경부질세포검사(Pap Smear)

증상

초기에는 대부분의 환자에서 증상이 전혀 없으며, 대부분 진행된 후에 증상이 발생합니다. 그러므로 규칙적으로 산부인과적 진찰과 자궁경부질세포검사를 받는 것이 중요합니다. 자궁경부암에서 나타날 수 있는 증상은 다음과 같습니다.

질출혈: 가장 흔한 증상은 비정상적 질출혈입니다. 암 세포들이 종괴를 형성하면 이에 영양을 공급하는 혈관 분포가많아지고 이곳에서 출혈이 있습니다. 비정상적인 질출혈이란 폐경기 이후에 출혈이 새롭게 나타나거나, 폐경 이전 여성의 경우에는 생리기간이 아닌데도 불규칙하게 나타나는 출혈입니다. 이러한 출혈은 성관계 후, 심한 운동 후, 대변을 볼 때, 질세척 후에 많이 나타날 수 있습니다. 폐경 이전의 여성에서는 생리량이 갑자기 많아지거나 생리기간이 길어질 수도 있습니다. 그러나 진행된 암이 있는 경우에도 아무런 증상이 없는 경우가 많습니다.

질 분비물의 증가: 암덩어리가 2차적으로 감염이 되거나 암 덩어리 자체에 괴사가 생기면 악취가 나는
분비물이 생겨 질 분비물이 증가합니다

골반통,요통: 자궁경부암이 상당히 진행되어 주위 장기를 침윤하면 요관이 패쇄되어 신장이 부어 허리 가 아프거나 골반 좌골신경이 침범되어 하지 방사통이 있을 수 있습니다. 방광, 직장으로 전이된 경우에는 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈, 변비 등의 증상을 호소하기도 합니다.

체중감소: 자궁경부암이 진행된 단계에서 나타납니다.
자궁경부암의 단계별 증상 및 증후를 표로 나타내면 다음과 같습니다

초 기 중 기 진행된 단계
증상이 없는 경우가 흔함 배뇨 후 출혈 체중 감소
불규칙 출혈,지속되는 질출혈,
붉은 질분비물
배뇨곤란/ 혈 악취를 동반하는 혈성 분비물
성교 후 출혈   심한 골반통, 요통
진단

의사의진찰

자궁경부암이 질, 골반, 방광, 직장 등으로 침범되어 있는지를 확인하기 위하여 시행합니다. 내진과 자궁경부질세포검사를 통하여 자궁경부의 이상 여부를 알 수 있습니다.

자궁경부질세포검사

보통 팝스미어(pap smear)라고 불리는 이 검사는 질경을 넣어 자궁경부를 보이게 한 다음 세포 채취용 솔로 자궁경부와 질세포를 채취하여 유리 슬라이드에 펴 발라서 현미경으로 검사하는 방법입니다. 세포검사는 위음성률이 높다는 단점이 있으나, 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격이 저렴한 매우 좋은 검사이므로 자궁경부암의 조기검진에서 사용되고 있습니다.

질확대경검사

자궁경부질세포검사나 육안 관찰에서 이상이 있을 경우 질확대경검사(Colposcopy)를 시행하게 되는데, 이는 자궁경부의 비정상 부위를 질확대경으로 확대하여 자세히 보는 것입니다. 외래 진료실에서 간단하게 검사할 수 있으며, 필요한 부위의 조직검사를 동시에 시행할 수도 있습니다.

조직검사

조직검사는 자궁경부에서 작은 조직을 떼어내어 염색한 후 현미경으로 조직을 관찰하는 것입니다.

원추절제술

이상의 검사를 시행하여도 암세포가 자궁경부의 표피에만 있는지, 기저막을 뚫고 더 깊이 침범했는지가 확실하지 않다면 원추절제술을 할 수도 있습니다. 원추절제술은 자궁경부암의 침윤 정도를 확인하는 진단뿐만 아니라 치료로도 이용할 수 있습니다. 이것은 자궁경부를 원추 모양으로 잘라내는 것으로 상피내암이나 일부의 미세침윤성 자궁경부암에서는 절제된 부위로 암세포가 모두 제거되었다고 판단되면 치료가 끝날 수도 있습니다. 그러나 원추절제술 후 침윤성 자궁경부암이 확인되는 경우에는 추가적인 수술이 시행되어야 합니다. 원추절제술은 방법에 따라 메스를 이용하는 경우도 있으며, 최근에는 출혈 등의 부작용을 줄이기 위하여 전류가 흐르는 Loop를 이용하는 환상투열요법이라는 방법도 많이 사용하고 있습니다.

자궁경부암의 병기(진행단계)

자궁경부암의 병기는 크게 1기부터 4기까지 나뉩니다. 0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 하며 다른 곳으로 전이되지 않기 때문에 암의 분류에 속하지 않습니다. 1기는 암이 자궁경부에만 국한되어 있으며 다른 부위로 퍼지지 않은 경우, 2기는 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽으로까지는 퍼지지 않았으며, 질벽 상부 2/3까지 침윤한 경우, 또는 자궁 옆 결합 조직에 침윤된 경우, 3기는 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우, 4기는 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우를 말합니다.병기에 따른 5년 생존율은 0기암의 경우 95% 이상, 1기암의 경우 80-95%, 2기암의 경우 60-80%, 3기암의 경우 30-40% 그리고 4기암의 경우에는 5%이하 입니다.

치료

자궁경부암의 치료방법은 크게 수술, 방사선치료, 항암화학치료가 있습니다. 이들 치료법은 암의 진행 정도, 즉 '병기'에 의해 선택되는데 암의 크기, 연령, 전신상태, 향후 출산 희망 여부 등을 고려해서 결정합니다. 전암성 병변인 경우에는 원추절제술만으로도 완치가 가능하여 치료 후 임신이 가능할 수도 있지만, 침윤성 자궁경부암인 경우에는 대부분 광범위 자궁적출술(radical hysterectomy)이나 항암화학 방사선치료를 받게 되며, 경우에 따라서는 두 가지 이상의 치료법을 병행하기도 합니다.병변이 많이 진행된 경우는 수술을 하지 않고 항암화학방사선치료를 시행합니다.

수술

자궁경부암이 질, 골반, 방광, 직장 등으로 침범되어 있는지를 확인하기 위하여 시행합니다. 내진과 자궁경부질세포검사를 통하여 자궁경부의 이상 여부를 알 수 있습니다.

전암성 병변: 전암성 병변은 자궁경부이형성증과 자궁경부상피내암인 경우를 말하며, 치료방법으로는 원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁적출술 등이 있습니다.아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하는 경우 자궁경부를 원추형으로 절 제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술이라는 시술을 받을 수 있습니다. 원추절제술 조직검사 결과 절제된 부위에 국한된 자궁경부이형성증과 상피내암인 경우에는 자궁을 제 거하지않아도 됩니다. 그러나 자궁을 보존하기를 원치 않거나, 병변이 원추절제된 자궁경 부의 조직경계를침범한 경우, 혹은 더 진행된 암이 발견된 경우 등 환자의 상태에 따라서 추가적으로 자궁적출술을 시행할 수 있습니다국소파괴요법에는 자궁경부의 이상세포를 얼려서 죽이는동결요법, 고주파를 이용해 고열로 암세포를 죽이는 고주파요법레이저 광선 을 이용해암세포를 죽이거나 잘라내는 방법인 레이저요법이 있습니다. 단순자궁 적출술 (simple hysterectomy)은 주로 전암성 병변인 상피내암이나 경부암 초기에 사용되는 방법 이며, 암에 침범된 자궁을 적출하는 수술입니다. 자궁을 질을 통해 적출하면 질식 단순자 궁적출이라고 하고, 복벽을 절개해서 적출하면 복식 단순자궁적출이라고 합니다. 근래에 는 복강경을 이용하여 자궁을 제거하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.

침윤성 자궁경부암: 침윤성 자궁경부암으로 진단되면 환자의 연령과 건강상태, 암의 파급정도, 동반된 합병증의 유무에 따라 수술 또는 항암화학 방사선치료 등을 선택합니다. 침윤성 자 궁경부암의 1기와 2기초인 경우에는 광범위 자궁적출술(radical hysterectomy)을 시행합니다. 광범위 자궁적출술은 자궁, 나팔관, 난소뿐만 아니라 자궁주위 조직, 질상부, 골반림프절까지 절제되는 수술이며, 초기 암인 경우는 거의 완치가 될 정도 치료의 결과가 좋습니다. 자궁경부암 2기 말부터는 항암화학요법과 방사선치료를 동시에 시행하는로 동시항암화학-방사선치료를 시행합니다. 한편, 비교적 초기의 침윤성 자궁경부암 환자에서 임신을 원할 경우에는 광범위 자궁경부 적출술과 복강 경을 이용한 림프절절제술을 시행하여 자궁을 보존함으로써 출산을 가능하게 하기 도 합니다.

방사선 치료

자궁경부암은 병기 2기초까지는 일반적으로 수술적인 방법으로 치료를 하게 되며, 수술이 불가능한 경우는 방사선 치료를 하게 됩니다. 또한 수술 후 조직검사 소견상 절제면에 암종이 있거나 림프절 침범이 있거나 자궁주위조직 침윤이 있는 재발의 고위험군은 보조적으로 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 방사선 치료는 고에너지 전리방사선을 이용한 외부 방사선치료와 내부 방사선치료 (강내 방사선치료)로 구성되어 있으며, 병의 진행 상태에 따라 두 가지 방법을 적절히 조합하여 사용하게 됩니다.

항암화학요법

자궁경부암에 있어 항암화학요법은 진행성 자궁경부암의 치료와 수술 후 재발 방지를 위한 보조요법으로 방사선치료와 함께 사용됩니다. 또한 크기가 큰 종양을 갖는 국소진행암 환자에서 수술이 불가능한 환자를 수술이 가능하게 하며, 림프절 전이율과 국소적 및 전이성 재발률을 낮추고 생존율을 높일 목적으로 선행항암화학요법이 제한적으로 사용되기도 합니다.